La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est basée sur les comportements et les cognitions mais aussi sur les émotions. Au cours du temps, elle a connu 3 vagues successives pour devenir telle que nous la pratiquons aujourd’hui.

Cet article se base:

• sur l’excellent livre pour les professionnels “Sexualité, couple et TCC, les difficultés sexuelles, volume 1” de Sylvie Aubin, François de Carufel, Pascal de Sutter, Noëlla Jarrousse et Gilles Trudel sous la direction de François-Xavier Poudat;
• sur mes notes de cours du Certificat en Sexologie Clinique de l’UCLouvain, notamment Application des TCC en sexothérapie, Ph. Kempeneers.

1ère vague: Comportements

La lecture comportementale d’un trouble sexuel permet de comprendre comment le symptôme s’est mis en place et comment il se maintient. Il s’agit du fameux “cercle vicieux”.

Facteurs étudiés

Les facteurs étudiés dans cette thérapie sont les suivants:

• mécaniques qui expriment le trouble.

Exemples

Contracture du vagin dans le vaginisme, baisse d’érection dans la dysfonction érectile, rapidité ou absence d’éjaculation dans les troubles éjaculatoires.

• comportementaux qui renforcent le trouble.

Exemples

Evitement des rapports sexuels, répétition du problème,…

• qui ont causé les comportements.

Exemples

Crise conjugale, défaut d’apprentissage, traumatisme associé,…

Thérapie comportementale: Comment traiter? Que faire de ces informations?

Comme pour toute prise en charge, deux actions complémentaires peuvent être mises en place:

1. Diminution de tous les facteurs qui entraînent les troubles présents dans l’échec sexuel et qui freinent la satisfaction = stress, ruminations, réactions négatives du couple etc.
2. Amélioration de tous les facteurs qui entraînent l’excitation sexuelle qui seraient peu ou pas assez présents lors du rapport sexuel du fait de la routine, de la précipitation, de l’absence de fantasmes, de caresses, etc.

Face à un problème, il y a différentes solutions:

• Soit éviter la confrontation et à court terme on se sent mieux mais on ne résout pas le problème.
• Soit réessayer mais en étant tellement angoissé qu’on rate à nouveau.
• Soit tenter une approche progressive de la peur en se donnant des objectifs “faciles”, en se fixant des étapes intermédiaires et en suivant 2 conseils:
  • arrêter de faire et de répéter ce qui ne marche pas.
  • ne faire que ce qui apaise et crée un lien positif avec le/la partenaire.

Dans cette thérapie, il s’agit donc de prescrire des exercices pour modifier ces comportements sous forme de tâches à effectuer à la maison.

Exercices comportementaux: exemples

• Désensibilisation progressive dans les cas de vaginisme.
• Exercice du Stop & Go dans l’éjaculation précoce.
• Apprentissage de la masturbation dans l’anorgasmie féminine.
• Sensate focus, caresses désintéressées et interdit génital dans de nombreux cas et notamment les dyspareunies (douleurs autour des rapports sexuels).

Ces méthodes de thérapie comportementale sont efficaces à court terme. Leur but n’est pas la disparition systématique du problème mais d’abord et avant tout la recherche d’une satisfaction tant du sujet que du couple, un apaisement émotionnel du patient et une amélioration de ses compétences et ressources affectives.

Toutefois, ces protocoles se sont étoffés par l’arrivée d’une lecture cognitive puis multifactorielle du trouble sexuel. Celles-ci permettent de prolonger l’efficacité sur le long terme.

2e vague: Cognitions

La lecture cognitive d’un trouble sexuel met l’accent sur l’activité mentale (pensées, images, cognitions,…) ainsi que sur son influence sur les perceptions, émotions et comportements. L’environnement au sens large entre également en ligne de compte.

Exemples

Emotions: peur, tristesse, anxiété, colère, plaisir, excitation, etc.

Cognitions: tabous, principes, schémas dysfonctionnels, croyances irrationnelles, etc.

Comportements: inhibition, répétitions, évitement, obsessions, etc.

Environnements: culture, religion, médias, structure familiale, nouveau couple, attitude de l’autre, etc.

Facteurs étudiés

L’analyse du système cognitif du patient mais aussi de son partenaire est essentiel et va passer par l’analyse de deux paramètres fondamentaux:

• Les pensées dysfonctionnelles = cognitions négatives, ruminations anxieuses et pensées parasites.

Exemples

“Ma douleur est forcément liée à une maladie organique” dans les cas de dyspareunies.

“Mon mari ne restera pas avec moi” dans les cas de baisse de libido.

“Que m’arrive-t-il si je deviens impuissant? Je ne suis pas un homme, je ne peux pas satisfaire une femme” dans les cas de dysfonctions érectiles.

• Les schémas cognitifs inconscients = schémas qui soutiennent les pensées dysfonctionnelles, plus ou moins conscients et construits sur les normes sociales, culturelles, éducatives, religieuses et familiales. Il s’agit de véritables empreintes émotionnelles, comportementales et cognitives. Ces scripts, ces normes sexuelles sont tout à fait inappropriés et vont causer un dysfonctionnement notamment en induisant des pensées automatiques dysfonctionnelles.

Exemples

Chez l’homme:

“La pénétration est obligatoire pour le plaisir masculin”.

“L’érection doit être permanente pendant le rapport sexuel”.

“Un sexe “qui ne ferait pas les dimensions normales” rendrait impossible un rapport sexuel”.

“Le rapport sexuel se découpe en plusieurs phases successives – caresses, érection, pénétration – par lesquelles il faut passer obligatoirement”.

“L’homme doit être actif tout au long des rapports sexuel”.

“L’homme a plus de désir sexuel que la femme”.

…

Chez la femme:

“La femme est passive”.

“La femme est multi-orgasmique”.

“L’orgasme déclenché par le clitoris serait insuffisant vis-à-vis de l’orgasme déclenché par la stimulation vaginale et serait le fait d’une sexualité immature”.

“La sexualité est innée et naturelle”.

“Les fantasmes sont interdits”.

“La femme n’a plus de sexualité après la ménopause“.

…

Thérapie cognitive: Comment traiter? Que faire de ces informations?

La connaissance des croyances irrationnelles et des distorsions cognitives nous permet par exemple d’éclairer le contexte d’apparition du problème sexuel tandis que la gestion des pensées parasites permet d’être davantage présent et orienté désir/plaisir. La prise en charge comprend différentes techniques.

Techniques cognitives

Le thérapeute va aider le patient à mettre en place un autre regard sur lui-même, permettant une certaine critique de ses croyances irrationnelles. Afin de favoriser la dédramatisation et la prise de recul , on peut par exemple utiliser les Colonnes de Beck. La nouvelle pensée équilibrée pourrait s’appeler “Ce que je pourrais me dire de plus acceptable concernant mon problème” et on pourrait ajouter une colonne supplémentaire “Ce que je propose de faire pour progresser“.

On peut également identifier ces cognitions par questionnement direct: “Est-ce que vous pouvez me dire les pensées que vous aviez en tête lorsque c’est arrivé?” ou encore en pratiquant la décentration “Qu’aurais-je pensé s’il s’agissait d’une autre personne, d’un autre lieu ou il y a 10 ans”. Plus d’informations sur les pensées automatiques ici.

Le recueil des données cognitives permettra d’aborder l’étude des alternatives. Un monologue intérieur comme “Ma femme ne va pas être contente” peut être alors remplacé par exemple par “Si pour l’instant j’ai un problème avec mes érections, je vais montrer à ma femme que je l’aime d’une autre manière”.

Se poser systématiquement la question “Et si c’était vrai?” permet de creuser et de rechercher les schémas cognitifs inconscients. On peut également travailler en contestant “Et alors? Quel est le problème?“.

Enfin, le manque d’information et d’apprentissage amène à des idées erronées. Le rôle du thérapeute sera donc également de donner une information de qualité, des repères cohérents, via notamment la découverte et l’expérimentation par le patient de ses compétences sexuelles.

Exemples (Poudlat, 2010)

La normalité sexuelle est d’avoir des pannes et des échecs. Etre parfait et efficace de manière permanente n’est pas la réalité.

La réussite sexuelle ne se mesure pas à la quantité de rapports sexuels ou au nombre de décibels émis par le/la partenaire.

La guérison ne passe pas toujours par la suppression du symptôme mais aussi par l’adaptation au problème.

Techniques à médiation corporelle

Il existe des techniques spécifiques pour notamment abaisser la tension intérieure, faciliter l’expérience du lâcher prise et la découverte de sensations plus positives. Ces techniques vont de la relaxation à l’hypnose, en passant par la sophrologie, la musicothérapie et les techniques de pleine conscience. Je ne vais pas les aborder en détails dans cet article. En effet, ces outils spécifiques seront abordés chacun dans leur propre article.

Thérapies orientées sur les solutions

Le thérapeute va s’intéresser aux ressources du patient, à ses valeurs, à ses compétences et à ce qu’il a déjà pu mettre en place pour tenter de résoudre le problème. Tout ceci dans le but de faire comprendre au patient les boucles négatives amenant à l’échec, ce qui est une étape essentielle de la thérapie.

3e vague : Emotions

Tout en tenant compte des acquis des 2 premières vagues, cette dernière accorde de l’importance à la régulation des émotions, à l’acceptation, à la pleine conscience,…

Acceptation

Il peut s’agir d’acceptation de soi mais aussi de l’autre. En effet, les 2 premières vagues ont misé sur des stratégies favorisant le changement et ont obtenu un certain succès. Toutefois, elles rencontraient un échec quand les partenaires étaient incapables de modifier leurs comportements, notamment lorsqu’il s’agissait de différences irréconciliables ou de problèmes insolubles. C’est alors qu’il faut utiliser des stratégies qui suscitent l’acceptation. Le principe est d’accepter que nous sommes différents et que concernant un sujet en particulier nous ne pouvons pas tomber d’accord. Personne n’a tort et personne n’a raison.

Régulation des émotions

Les émotions négatives occupent une grande place pour les couples insatisfaits. Pour en arriver à des relations plus satisfaisantes, chacun des partenaires doit apprendre à composer avec ses émotions négatives. Ceci facilitera l’établissement d’une bonne communication.

“Les principales stratégies proposées par Fruzetti (2008) consistent à cultiver l’acceptation de soi et de l’autre en développant la pleine conscience de soi, de l’autre et de la relation. Pour atteindre la pleine conscience, il faut observer et décrire les émotions, les pensées et les actions de chacun, et les impacts qu’elles ont sur les deux personnes, sans porter de jugement.”

Il est évident que les informations présentes ici constituent une base. N’hésitez pas à me contacter et à prendre rendez-vous pour un suivi et des conseils personnalisés.